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个性化截骨与传统截骨方案势均力敌

         人工全膝关节置换术(TKA)被认为是针对某些重症膝关节疾病疗效确切的治疗方法之一。随着医疗技术、计算机技术的不断进步及发展,针对患者个性化截骨方案(PSCG)进入骨科医生的视野。大多数人认为,目前计算机技术如此发达,根据患者个性化制定截骨方案及假体制作能更好的提高患者膝关节活动指数及生活质量,但研究结果并非如此。

          最近美国田纳州大学医学博士 William M. Mihalko 在 JBJS 发表了一篇关于 PSCG 与传统截骨方案的临床疗效分析,供大家参考。其认为 TKA 术中,PSCG 技术与传统截骨术并无明显差异。

         该研究病例选择 140 例患有原发性或继发性膝关节骨性关节炎(KOA)、且需要进行 TKA 的患者,共 140 膝,观察组于对照组各 70 例。年龄分布在 1885 岁之间(平均年龄 69 岁,63% 为女性)。其中 126 例(90%)完成随访。

          CG 组在术前 周行 MRI 及下肢全长 线检查,进行术前评估。临床医生根据所得图像信息制定个人初步手术方案,包括手术切除股骨、胫骨长度程度和股骨、胫骨端对齐的假体尺寸。此手术方案被送到 (Smith & Nephew) 公司,制作预定手术假体模块。术中,切割模型安装于股骨远端及胫骨近端;其余术中操作部分应用骨科标准器械。

         传统 TKA 截骨方案组:髓内导航采用股骨及胫骨传统截骨方案进行。股骨侧,远端截骨与股骨力线保持 的外翻角;胫骨侧,胫骨近端截骨面垂直于胫骨力线,并与胫骨平台保持 夹角。

         下肢力线,通过计算髋膝踝角(HKA)与股骨与胫骨的力线夹角。当 HKA 角大于 180°时提示膝内翻,小于 180°时提示膝外翻。

         手术首要目的是获得中立位轴线;其次是通过测量冠状面位置(股骨角及胫骨角)和矢状面位置(胫骨和股骨假体屈曲角度),对术前计划、失血量、手术时间、术后膝关节功能、术后并发症、总住院天数进行预测。

        CG 组与传统截骨组中 KHA 角比较,无统计学意义(178.2°VS 178.9°)。在以下数据比较中亦无明显差异,包括:手术时间(79.4 分钟 VS 85.7 分钟);平均失血量(1285 毫升 VS1358 毫升);住院天数(8.1 天 VS 8.3 天);及膝关节功能均无统计学意义。作者认为角度差异与术中各部位(胫骨近端假体或股骨远端假体)的安装的位置有关。但是 PSCG 组的优点是术前可对各假体进行准确测量。

        本项研究主要是对 TKA 术中 PSCG 截骨方案及传统截骨方案进行比较。有学者经研究后认为:两组在手术时间、线(正位、侧位片)的测量及术后三个月的随访数据结果显示无明显差异,但是其研究结果并未对术后功能评分、术后两年远期疗效进行比较。

          以上两个临床观察中均有 PSCG 胫骨端假体安装操作失败的报道,这可能与 TKA 手术学习曲线较长有关。而且 PSCG 技术采用 MRI 进行术前评估,大大增加了医疗成本。而且,并没有数据证明 PSCG 技术明显优于传统截骨术。


        高能量复杂胫骨平台骨折 首选组合式外固定架

        复杂胫骨平台骨折的治疗仍是临床难题,目前,何种手术方式疗效最佳仍有争论。意大利巴里大学附属医院的 Vito Conserva 等进行了一项研究,探查复杂胫骨平台骨折行切开复位内固定(ORIF) 与组合式外固定架治疗(hybrid external fixationEF) 在临床疗效与功能方面的差异,提示高能量复杂胫骨平台骨折首选外固定支架,文章发表在近期的 Injury 上。

       该研究回顾分析了 2006 年至 2011 年,该院收治的 79 例胫骨平台患者,其中 38 例患者 ORIF 治疗,41 例患者复位后行 EF 固定,应用 Rasmussen 法及 WOMAC 指数(西安大略和曼彻斯特大学关节炎指数)分别评估术后患者临床疗效及功能,应用数字疼痛评分量表(Numeric Rating Scale NRS) 评估患者术后疼痛情况。


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          图 内固定组 47 岁男性患者(Schatzker V 型):A术前正侧位 线;术前 CT 片;D术后正侧位 线 

结果提示:内、外固定组骨折平均愈合时间分别为 17.2 周(9.1~45 周)、15.9 周 (7.5~32 周),住院时间分别为 14.2 天、7.8 天,随访结束时内固定组 Rasmussen 评分为 24.9 分(良好),而外固定组为 25 分(良好),但就 WOMAC 指数而言,外固定组高于内固定组(84.2 vs 80.5),而疼痛评分两组无差异。并发症:内、外固定组发生深部感染的患者分别为 例 (10.5%)例 (4.9%),发生骨性关节炎的患者分别为 例 (10.5%)11 例 (26.9%) 

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          图 外固定组 61 岁女性患者(Schatzker VI 型):A术前 CT术后 CTD术后 25 月患肢活动情况 

综上,切开复位内固定或外固定架固定治疗复杂胫骨平台骨折均可取得较好的疗效,但组合式外固定架固定后患者功能优于内固定,且住院时间短、感染等并发症少,因此作者总结到对于高能量复杂胫骨平台骨折首选组合式外固定支架治疗。


 
 
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